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Nuovo modello per la presa in carico dei malati cronici

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NUOVO MODELLO PER LA PRESA IN CARICO DEI MALATI CRONICI
obiettivi giusti, ma molti dubbi sui tempi e le modalità di attuazione

Si può non essere d’accordo con l’obiettivo di migliorare il sistema di cure per i malati cronici, assicurando la continuità di cura, la presa in carico precoce, l’integrazione di ospedale e territorio con tutti i soggetti della rete assistenziale? No, certamente non si può dire di no a questi obiettivi: ma il problema non sono i fini ma i mezzi. I mezzi proposti dalle due delibere regionali (DGR 30 gennaio 2017 n. 6164 e DGR 4 maggio 2017 n. 6551; manca ancora la DGR sul sociosanitario) sono adeguati? Consentono di raggiungere fini ampiamente condivisi? È su questa domanda che sorgono molti dubbi.
Le due DGR prevedono cambiamenti strutturali molto complessi e finora ancora non ben delineati: si moltiplicano i soggetti con l’introduzione di “Gestori” e di “Centri servizi”, si prefigura un cambio del sistema di remunerazione degli erogatori (è forse, finora, l’aspetto più confuso dell’operazione), cambia il sistema di classificazione dei pazienti, cambiano ruoli e competenze dei Medici di cure primarie e di altri soggetti della rete.


Cambiamenti di un certo rilevo, quand’anche fossero sicuramente migliorativi, dovrebbero essere introdotti in un sistema stabile e ben assestato; ma questa non è la condizione del servizio sanitario regionale che ancora non ha terminato di adattarsi al modello organizzativo della riforma regionale (legge 23/2015; in alcune aree della Lombardia ancora inapplicata); sottoporre a continui stress organizzativi una struttura complessa – che deve funzionare ogni giorno con migliaia di pazienti – siamo sicuri che sia una buona ricetta? Forse la fretta si spiega con l’avvicinarsi della scadenza elettorale regionale e con la mancanza assoluta di risultati (da punto di vista dei pazienti) della “riforma”, a due anni dalla sua approvazione.
A rendere più complessa e difficile l’operazione di riforma della rete assistenziale per malati cronici è proprio il “modello lombardo” di servizio sanitario. In altre Regioni esistono le “Case della salute”, i Distretti non hanno, come qui sinora, una pura funzione amministrativa, il governo della rete assistenziale non è indebolito dalla progressiva “depubblicazione” e dal sistema concorrenziale tra aziende. In quei contesti è certamente più semplice adottare un modello integrato di presa in carico, qui è una strada in salita.
Tra gli aspetti più problematici va ricordato il ruolo dei Medici di cure primarie: il Piano Nazionale della cronicità presupporrebbe l’applicazione della Riforma Balduzzi, con l’attivazione (obbligatoria) delle forme associative AFT e UCCP; anche il progetto regionale prevede un rafforzamento delle forme associative. Purtroppo questi processi di riforma continuano ad essere frenati dalle ben note resistenze dei sindacati professionali di categoria e dal conseguente ritardo nel rinnovo della Convenzione nazionale (il “contratto” dei MMG). Le conseguenze negative di questi ritardi ricadono non solo sui pazienti ma anche sugli stessi Medici di cure primarie che rischiano seriamente di venire marginalizzati da una riforma che investe sulla figura del Gestore. Certo, anche i MMG possono fare i “gestori”, ma solamente se sono tra loro associati o legati alle cooperative Creg. Gli altri possono scegliere di fare, come singoli, dei contratti con chi si accrediterà come “gestore” assumendo il ruolo di “cogestore” o, infine, stare alla finestra e lasciare che i loro pazienti scelgano tra i gestori e si rivolgano a loro solo per ripetere le ricette. Una medicina di base che perde una identità propria per assumere tre potenziali identità e ruoli e, il tutto, complicato da un intrecciarsi di forme di contrattualizzazione tra gestori , cogestori, erogatori. Se già era complicata la riforma così diventa un pericoloso ginepraio che innescherà conflittualità tra gestori, erogatori, cogestori e quelli che si mettono fuori.
Il meccanismo della “tariffa della presa in carico” è ancora più complesso: è finalizzato a superare il pagamento a prestazione sostituendolo con un “budget di cura” calcolato sui consumi medi ma il livello di informatizzazione attualmente disponibile per gestori ed erogatori è solo abbozzato nella delibera e non è concretamente disponibile per gestori ed erogatori. Non è un dettaglio: l’informatizzazione di tutte le procedure è oggi disponibile con la banca dati assistito regionale accessibile per consultazione solo da Regione e ATS ma slegata dai sistemi gestionali dei gestori e degli erogatori. Quel che consentirebbe di personalizzare meglio, con più flessibilità, e con capacità di monitoraggio degli sviluppi del piano assistenziale per il paziente evitando i rischi di eccessi di standardizzazione non è ad oggi disponibile.
Non si può certamente dire di no ad un processo di riforma del servizio sanitario per i malati cronici, ma bisognerà prestare grande attenzione alla sua applicazione. Bisognerà controllare che i “Gestori” non diventino “Super gestori concentrando in poche mani la capacità di offerta e di gestione” (Aldo Gazzetti e Gianluigi Trianni “Lombardia. I malati cronici al miglior offerente” in www.saluteinternazionale.info); bisognerà controllare che le ASST esercitino un ruolo di direzione e coordinamento vero e non siano ridotte ad essere un erogatore tra i tanti; bisognerà controllare che gli Enti Locali non siano messi nell’angolo; bisognerà controllare che i pazienti ricevano, in anticipo, tutte le informazioni necessarie e non siano solo numeri per gli enti gestori.
Bergamo. 5 giugno 2017.
(or amb)