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Necessario cambiare la "riforma" sanitaria lombarda

TROPPI PROBLEMI. NECESSARIO CAMBIARE LA “RIFORMA” SANITARIA LOMBARDA
Documentate prese di posizione dagli Ordini dei medici e dalle associazioni dei primari ospedalieri.
Emerge con chiarezza l’errore di aver marginalizzato il ruolo dei medici di medicina generale e aver investito sul ruolo del “gestore”

Si stanno moltiplicando le prese di posizione ufficiali che mettono in luce sia l’impraticabilità che le conseguenze negative della riforma sanitaria lombarda. In questi giorni un gruppo di lavoro istituito all’interno dell’Ordine dei Medici di Milano ha reso pubblico un documento sulle “Possibili ricadute medico-legali in ambito di responsabilità medica …”:

il testo - reperibile sia sul web dell’Ordine milanese che sul Quotidiano Sanità – evidenza i profili di responsabilità derivanti dai non chiari rapporti tra il ruolo del “Gestore” e quello del Medico di Medicina Generale, anche in riferimento all’assenza di espliciti riconoscimenti normativi dei Percorsi Diagnostico Terapeutici (PDTA) e delle Linee Guida. Secondo questo documento i profili di responsabilità, con conseguenti “richieste risarcitorie”, sarebbero anche maggiori per i “professionisti di struttura”, cioè per i medici ospedalieri “gestori” col compito di redigere il Piano di Assistenza Individuale (PAI), soprattutto nei casi di pazienti cronici con pluripatologie. Secondo sentenze della Cassazione citate dal documento, infatti, la responsabilità del medico “non si limita alla sua specialità”. I rischi sul piano giuridico deriverebbero anche dal PAI la cui natura di “contratto” richiederebbe una stipula con la contestuale presenza di medico e paziente, pena il venir meno della condizione di consenso informato, cioè di “un percorso condiviso di informazione, valutazione di possibili alternative, di disamina congiunta di possibili benefici e contrarietà”. In sostanza, dice questo documento, le caratteristiche del PAI-Contratto farebbero perdere i vantaggi normativi previsti, per i professionisti sanitari, dalla recente Legge Gelli-Bianco (L. 24/2017).
Di natura diversa, più clinico-organizzative, sono le durissime critiche avanzate dall’Associazione di Primari Ospedalieri (il documento è scaricabile dal Quotidiano Sanità). Anche questo documento prende in considerazione l’ambiguo ruolo del “Gestore” e del suo “clinical manager” ma non si limita alle criticità sul piano delle responsabilità medico legali e si concentra invece sulla distanza che separa il “modello lombardo” dall’innovativo modello di riferimento internazionale, il “chronic model” di Wagner, centrato sul care-management; tra le altre, ecco alcune delle osservazioni: non ha senso porre un limite annuale al Patto di cura, la standardizzazione delle cure (e la conseguente budgetizzazione del cronico) confligge con la variabilità e complessità dell’insorgere di complicanze, la gestione di pluripatologie non è delegabile ad un solo soggetto, infine la contraddizione di fondo: “gli ospedali di tutto il mondo sono sempre più dedicati agli ‘acuti’ con impiego di tecnologie avanzate, con ricovero di pazienti gravi … è aberrante portare in ospedale attività tipiche dei Medici di Cure Primarie … per giunta senza pianificare né prevedere le risorse sottratte in termini di tempo e di persone alla cura del malato”. Il documento contesta poi le “incredibili carenze del piano informatico” e denuncia “l’incapacità organizzativa di chi è stato posto dall’Assessore al Welfare, ad alti livelli di responsabilità manageriale”.
All’Assessore Gallera, e forse anche ai dirigenti della Direzione Generale Sanità, pare sfuggire qualche dettaglio importante sul ruolo dei Medici di Medicina Generale e su quello degli specialisti ospedalieri. Metterli su un piano di “concorrenza” nella gestione del malato è la prova più evidente di questa mancanza di consapevolezza. Pensare di affidare la stesura del piano di cura, la sua gestione e il monitoraggio di un malato cronico ad un medico che non conosce il paziente e che non lo segue con continuità (con questo ambiguo ruolo di clinical manager) può essere pericoloso per il malato oltre che per il professionista che dovrebbe assumersi quella responsabilità. Ancor più insensato pensare che il clinical manager possa essere rappresentato da uno specialista ospedaliero: basterebbe conoscere un minimo come funzionano gli ospedali e le attività su cui sono formati gli specialisti per rendersene conto.
Stupisce, in questo contesto, l’atteggiamento sostanzialmente condiscendente delle principali organizzazioni sindacali dei Medici di Medicina Generale, cioè proprio della figura professionale sulla quale si sarebbe dovuto investire e che invece esce ridimensionata dall’applicazione del Modello Lombardo (a tutto svantaggio dei pazienti, naturalmente). Non sarà certamente il poter contare su una “cooperativa-gestore” che ridarà ai Medici di Medicina Generale il ruolo di primo soggetto di riferimento per i pazienti: sono ben altre le forme associative previste sia nei modelli internazionali che nel nostro Piano Nazionale della cronicità: sono forme associative di prossimità, legate al territorio (le inapplicate AFT previste dalla riforma Balduzzi). Del resto, che Regione Lombardia non investa su questo anello della catena è ben visibile anche da altro: il Bollettino Ufficiale Regionale di ieri pubblica l’elenco degli Ambiti Territoriali carenti di Assistenza Primaria: mentre l’anno scorso erano una trentina, ora sono ben 64 i posti non coperti da titolare (quasi il 10% di tutto l’organico MMG provinciale), nel frattempo si va avanti con sostituzioni provvisorie in gran parte effettuate da medici che hanno già il loro bel numero di pazienti da seguire.
L’atteggiamento della Regione dovrà necessariamente cambiare: nel rinnovo dell’Accordo Collettivo Nazionale per i Medici di Medicina Generale, in corso di definizione, si prevede un esplicito richiamo al ruolo centrale del Medico di Medicina Generale nella presa in carico dei pazienti cronici e nella definizione del Piano di cura: una scelta che collocherebbe il “modello lombardo” al di fuori del quadro istituzionale di regole condivise. C’è da augurarsi che la nuova Presidenza di questa Regione abbia il coraggio di riprendere in mano una riforma che aveva degli obiettivi condivisibili ma che si è dotata di strumenti del tutto inadeguati per raggiungerli.

Bergamo. 27 aprile 2018.
(or amb)