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In arrivo le lettere di Regione e ATS per la scelta del 'Gestore' dei percorsi di cura per i malati cronici

“nuovo percorso di presa in carico del paziente cronico e/o fragile”
IN ARRIVO LE LETTERE DI REGIONE E ATS PER LA SCELTA DEL “GESTORE” DEI PERCORSI DI CURA PER I MALATI CRONICI
sono molti gli aspetti critici del nuovo modello che stravolge il ruolo dei medici di base e degli specialisti, senza garanzie di una più efficace presa in carico dei pazienti

Sono già state spedite dall’ATS le prime lettere ai malati cronici per informarli sull’avvio del nuovo modello regionale di presa in carico dei malati cronici e per invitarli, in prima battuta, a recarsi dal proprio medico di medicina generale (MMG) per essere aiutati nella scelta del “gestore”.
Ma cosa dovranno scegliere i pazienti? Dovranno scegliere prima di tutto se aderire o non aderire al “nuovo modello”. Se scelgono di non aderire proseguono con le modalità precedenti; con l’adesione al “Percorso di presa in carico del paziente cronico e/o fragile” (DGR 7655 del 28/12/2017) il paziente, invece, deve scegliere un “Gestore” con il quale stipulare un “Patto di cura” cioè un vero e proprio contratto con impegni reciproci. Il paziente si impegna ad aderire alle terapie e alle indicazioni previste dal “Piano assistenziale individuale” (PAI) predisposto dal Gestore, il quale, oltre a predisporre il PAI e a controllare che il paziente lo segua davvero, si prenderà carico della prenotazione degli esami e visite specialistiche previsti nel Piano.
I medici di medicina generale possono assumere il ruolo di “gestore” solo se associati a delle cooperative. E qua sta il primo problema. In provincia di Bergamo i medici di famiglia che hanno aderito al progetto regionale sono il 57% (in realtà un po’ meno perché dal conteggio sono stati esclusi i medici più anziani), quindi circa la metà degli assistiti si troverà a poter scegliere il proprio medico di medicina generale mentre i pazienti dei MMG non aderenti alle cooperative dovranno scegliersi un gestore tra le tre ASST (le ex Aziende Ospedaliere: Bergamo, Treviglio e Seriate) o altri privati accreditati come gestori. Un numero modesto di MMG si è proposto con il ruolo di “co-gestore”, ovvero una forma di collaborazione parziale con gestori diversi dai medici curanti. È questo, forse, il punto più debole della riforma adottata in Lombardia perché, a seconda della scelta del proprio medico, il paziente avrà un trattamento oppure un altro e non sarà neppure tutto così semplice come recitano i volantini informativi.

Infatti anche alla persona il cui medico curante ha accettato di essere “gestore”, o “co-gestore”, la legge dà l’opportunità di scegliere “gestori” diversi tra le ASST pubbliche e i privati accreditati. Inutile sottolineare come sia preferibile che questa scelta sia concordata con il medico curante. La scelta per i pazienti in carico a medici di medicina generale che non si sono accreditati come “gestori” o “co-gestori” potrà essere di continuare a farsi seguire dal curante (come hanno fatto sinora) o scegliersi, anche in questo caso in accordo con il curante, un gestore diverso.
Nella maggior parte dei casi ci si attende che la scelta di un gestore diverso dal MMG cadrà, per chi è già da tempo in cura presso qualche ente accreditato, sulla struttura a cui normalmente ci si rivolge per le prestazioni specialistiche o per l’assistenza (ospedale o casa di cura con i loro specialisti, ma anche enti accreditati con servizi di tipo prevalentemente socio-sanitario).
Il paziente che sceglie una figura diversa dal MMG dovrà telefonare ad un “Conctat Center” regionale per ricevere, se lo desidera, informazioni per telefono e comunicare la propria scelta tra uno dei venti Gestori della provincia.

La normativa regionale prevede che saranno spedite per prime le lettere ai pazienti già in cura con MMG che avevano aderito al precedente modello (il cosiddetto modello “Creg” iniziato nel 2011) e a pazienti il cui medico di famiglia ha aderito all’attuale progetto. Si tratta quindi di medici che hanno già effettuato una scelta e che proseguono con il nuovo modello; è facile prevedere che, in questo caso, anche i pazienti confermino la scelta di continuità. A seguire riceveranno le lettere tutti gli altri i pazienti.

Se, sulla carta, il progetto pare orientato a una presa in cura con più continuità, la realizzazione concreta rischia però di incontrare molte difficoltà.
Innanzitutto c’è una eccessiva moltiplicazione di figure (Gestore, Co-Gestore, Clinical manager, Centro servizi, medico di famiglia, erogatori …) che rischia di confondere il paziente il quale ha, invece, bisogno di una precisa figura di riferimento. Questa figura era unicamente rappresentata dal medico di famiglia che andava semmai investito di maggiori responsabilità. Ora avremo quattro diverse modalità di fare medicina di base e ogni medico potrebbe potenzialmente avere quattro tipologie di pazienti: quelli in cui lui è gestore, quelli in cui è co-gestore, quelli che hanno scelto un gestore diverso da lui e quelli che hanno scelto di non aderire al nuovo modello. Per ognuna delle tipologie cambia quel che il MMG deve fare.

In secondo luogo, le strutture sanitarie, così come sono oggi, non sono in grado di reggere l’urto delle migliaia di pazienti cui dovrà essere compilato (entro 45 giorni dalla scelta) il PAI con l’indicazione delle terapie e, addirittura delle dosi e dei tempi di somministrazione. Probabilmente chi ha scritto la Delibera Regionale non ha dimestichezza con le code e gli affollamenti quotidiani negli ambulatori, per non parlare delle liste d’attesa. Se gli specialisti, arruolati dal “Gestore” con i loro “Clinical Manager”, oltre alla loro normale attività ambulatoriale, dovranno mettersi a redigere decine di migliaia di PAI, le liste d’attesa andranno alle stelle. Per non dire che sono molti i pazienti cronici con più di una patologia e il relativo PAI dovrà necessariamente essere redatto a più mani. Pensare che le strutture specialistiche ospedaliere possano in un qualche modo garantire quel rapporto di vicinanza tra l’utente e il suo medico di medicina generale non pare essere così realistico.

In terzo luogo è possibile esprimere dei dubbi sulla reale efficacia dell’idea che sta alla base di questo progetto, e cioè che i pazienti cronici siano classificabili in livelli e sottolivelli sulla base dei dati di consumo di prestazioni sanitarie memorizzati nella banca dati informatica regionale, e sulla base di questi livelli vengano definiti percorsi di cura e budget per le strutture sanitarie. In realtà è molto difficile che la condizione delle mille storie individuali aderisca al “valore medio” così calcolato e i che singoli casi non debbano vedere frequenti aggiustamenti in seguito a miglioramenti o peggioramenti dello stato di salute.

Questa riforma nasce con lo scopo esplicito di rendere maggiormente sostenibili i costi economici della cronicità e contestualmente di garantire maggiore continuità nei percorsi di cura dei malati. C’è il timore che il primo obiettivo sia più importante del secondo e che il secondo sia difficilmente raggiungibile stravolgendo sia il ruolo della medicina di base che quello degli specialisti ospedalieri e della stessa organizzazione dei servizi ambulatoriali già ora insufficienti, tanto che gli utenti sono spesso costretti a pagarsi le prestazioni. Con questi oneri aggiuntivi in carico agli ospedali cosa ci si può aspettare?

Le cose sarebbero potute andare diversamente: molto diverso è l’impianto del “Piano nazionale della cronicità”, molto diversi sono i modelli adottati in altre Regioni per non parlare di altri Paesi europei dove il modello è centrato sulla figura del medico di base associato in strutture territoriali con un importante ruolo del personale infermieristico (proprio le strutture previste, in Italia, dalla Legge Balduzzi, ma mai realizzate).

Bergamo. 19 gennaio 2018.
(or amb)

Documentazione:
- estratto da DGR 7655 del 28/12/2017 (contenente le regole per la “presa in carico” e il modello del Patto di cura e del PAI; è stato omesso l'allegato 3 con il  Set di riferimento farmaceutico)
- ATS Bergamo: elenco Gestori e cooperative di MMG, elenco Co-gestori
- documentazione sull'importanza di un efficiente servizio di medicina di base: "Il medico che ti può salvare la vita" da Internazionale n. 1230 del 10 novembre 2017