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Cura dei malati cronici: modello lombardo e Piano nazionale a confronto

PER LA CURA DEI MALATI CRONICI IL NUOVO “MODELLO LOMBARDO” SI DISCOSTA DAL PIANO NAZIONALE CRONICITÀ SU PUNTI QUALIFICANTI
Ruolo del Medico di Medicina Generale, coinvolgimento attivo dei pazienti, ruolo della specialistica, nuove strutture di cura per le malattie croniche.
Il 22 settembre un importante seminario per riflettere su questi temi

Mancano pochi giorni alla scadenza entro cui l’ATS dovrà pubblicare l’elenco dei gestori e co-gestori ritenuti idonei alla presa in carico dei malati cronici secondo il nuovo “modello”. La data era stata inizialmente fissata a fine giugno ma poi spostata a fine settembre per “ovvie comprensibili necessità di diffondere in modo articolato ed esaustivo le informazioni a tutti i destinatari” (DGR 7038 del 3 agosto).
In realtà le adesioni a Bergamo, già alla prima scadenza, non erano poche: 283 medici di medicina generale (MMG) per il ruolo di gestore o co-gestore (46,9%). Nel ruolo di gestore si sono proposte tre cooperative di MMG (a cui aderiscono 265 MMG dei 283 sopracitati) e 41 altri gestori (i tre ospedali pubblici, 8 ospedali privati, 11 strutture sociosanitarie e ben 19 strutture da fuori provincia). Resta da immaginare quale sarà la reazione dei malati cronici quando si vedranno recapitare la lettera della Regione che chiederà di scegliere il loro nella lista dei (per ora)44 gestori, di cui 3 sono le tre cooperative a cui afferiscono i 265 MMG che ne fanno parte.


Facile prevedere che in maggioranza i malati sceglieranno il proprio medico oppure lo specialista presso cui sono in cura. Il problema sarà per i pazienti del 53,1% dei medici che non hanno aderito e che probabilmente metteranno in ansia il paziente con informazioni allarmistiche, come già qua e là sta avvenendo. Ma il problema sarà anche dopo, quando la complessa rete di attori prevista (gestori, co-gestori, clinical manager, case manager, centri servizi, POT, PRESST, più gli erogatori sanitari e sociosanitari) dovrà muoversi nel complicato labirinto della normativa per la gestione dei compiti e dei compensi di ciascuno.
Poteva andare diversamente? Certo. Da tempo sul tema della cronicità sono stati elaborati nuovi modelli di presa in carico, dal momento che ormai la gestione della cronicità è una sfida per tutte le società economicamente sviluppate (è bene non dimenticare che in gran parte del mondo la gente ancora muore prima di arrivare alla cronicità, e che da noi un caso di malaria fa notizia mentre in altri continenti di malaria e di altre “malattie della povertà” si muore ancora a milioni).
Può essere interessante confrontare le modalità adottate dal “modello lombardo” con l’impianto del Piano Nazionale della cronicità adottato dal Ministero della Salute d’intesa con le Regioni.
Il Piano Nazionale è centrato sulla figura del medico di base (MMG), perché è il più vicino al paziente e ne conosce la storia e il contesto di vita, il Modello Lombardo è centrato, invece, sulla figura del “Gestore”. Per paradosso il Piano di Assistenza Individuale (PAI) può essere scritto da un “Gestore” che non è detto conosca il malato nella sua completezza. Nel Piano Nazionale “il coordinamento dell’attività clinica dell’equipe multi professionale impegnata nell’attuazione del PAI deve rientrare nei compiti precipui del MMG”.
Per il Piano Nazionale il modello deve prevedere innanzitutto una “riorganizzazione delle attività dei MMG” riorganizzando le cure primarie e l’assistenza territoriale secondo quanto previsto dal Patto per la Salute 2014-1016; il Modello Lombardo dà per scontata l’attuale situazione delle cure primarie; certamente e giustamente incentiva le realtà associative ma tollera che un medico possa chiamarsi fuori dalla riforma, lui e i suoi pazienti.
Il Piano Nazionale mette al centro “l’empowerment, l’ability to cope ed il self care, leve fondamentali per l’efficacia e l’efficienza del sistema col contributo delle Associazioni di tutela dei malati e del volontariato attivo …”; del ruolo di aiuto che le Associazioni esercitano, nelle delibere regionali, non c’è traccia e l’empowerment del paziente è limitato al momento formale della firma del PAI e del Patto di cura.
Per il Piano Nazionale l’obiettivo fondamentale è “mantenere il più possibile la persona malata all’interno del suo contesto di vita quotidiana e impedire, o comunque ridurre al minimo, il rischio di istituzionalizzare il paziente”, obiettivo, questo, forse dato per implicito nelle delibere lombarde, ma certamente non presentato come una priorità.
Il Piano Nazionale prevede macro-attività come “Reti specialistiche multidisciplinari e team professionali dedicati”; nel Modello Lombardo, invece, tra gli “erogatori” ci possono essere gli specialisti, un punto della rete come altri, magari in sostituzione del MMG non aderente.
Senza dilungarci oltre sulle altre diversità di approccio, non si può non ricordare che il Piano Nazionale prevede anche “reparti ospedalieri a gestione infermieristica” strutture che “consentono di accogliere pazienti affetti da patologie croniche in fase di stabilizzazione e sono atti a favorire le dimissioni protette”.

In realtà, il Modello Lombardo, più che un vero e proprio Piano per la gestione della cronicità (che non può non prevedere in modo organico l’intreccio col sociosanitario e col sociale – rinviati a futuri provvedimenti) è un più modesto tentativo di governare meglio la spesa sanitaria con una revisione dei meccanismi di remunerazione che, dal tradizionale sistema basato sul pagamento a prestazioni, passa ad un sistema di remunerazione di pacchetti di prestazioni previsti per il paziente. Compito dei gestori sarà sostanzialmente quello di stare attenti che i pacchetti di prestazioni contenuti nei PAI di una data malattia non abbiano costi superiori rispetto a quello che Regione prevede come media di spesa preordinata per i pazienti con quella malattia (budget di cura di patologia). Le DGR 6164 e 6551 del 2017 spiegano come portare avanti questi passaggi e ciò che si osserva è l’introduzione di sistemi eccessivamente complessi e farraginosi che coinvolgono gestori, erogatori, MMG che si troveranno ad affrontare la necessità di stipulare innumerevoli e ridondanti convenzioni tra loro e dove il ruolo di ATS rischia di essere più di impiccio che strumento di governo. C’è da temere che rimpiangeremo la “semplicità” del sistema basato sul tetto di spesa agli erogatori.
Un vero e proprio Piano, in aderenza a quello nazionale, presupporrebbe quello che in Lombardia non c’è, cioè un ruolo definito, chiaro, trasparente e possibilmente semplice di gestione e coordinamento del welfare. Ciò è tanto più necessario qui da noi dove la rete delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali ha un peso rilevante ed è ottimistico pensare che i “PRESST” delle tre ASST(la trasformazione gli ex Distretti ora gestiti dalle ASST) possano riuscire a coordinare e programmare adeguatamente l’attività di strutture private e pubbliche, trovando nel contempo un non facile equilibrio con le funzioni attribuite alla ATS.

Allora che fare? Certamente bisognerà gestire bene la fase dell’informazione agli utenti. Bisognerà evitare che i medici non aderenti condizionino le scelte dei loro pazienti e che non ricadano sui pazienti le conseguenze della non adesione dei loro medici. Bisognerà evitare che l’attivazione del nuovo modello scateni una ancora più accentuata competizione tra gli erogatori (non è un buon segnale la candidatura dei 19 gestori da fuori provincia), bisognerà sostenere tutte le iniziative già in atto per far prevalere modelli di rete, di cooperazione tra strutture pubbliche e private a livello territoriale. Una garanzia potrà venire da un maggior coinvolgimento dei Comuni e degli Ambiti Territoriali che dovranno essere chiamati a concordare ogni passo di questo percorso.
Di questi problemi si parlerà il prossimo venerdì 22 settembre in un importante seminario  promosso dal Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci insieme ad associazioni del terzo settore e alle Organizzazioni Sindacali.
Bergamo. 18 settembre 2017.
(or amb)

Altre iniziative interessanti in calendario nelle prossime settimane sono:
- Convegno “Dopo di noi” 25 settembre
- Convegno su “Re.I. Reddito di Inclusione, dalla normativa all’applicazione” 16 Ottobre (LINK)